经典名方研发的几个关键问题刍议
2019-03-22 18:01:51 浏览：17180 来源：南京中医药大学学报
经典名方是中医药的精髓，随着系列政策的出台，经典名方制剂成为行业关注焦点。中药大品种联盟长期关注经典名方，就有关政策问题和关键技术环节曾举办多次研讨会，推动有关工作走向深入。近期将就经典名方制剂有关文献研究和工艺研究进行研讨，敬请关注。
施铮1,陈仁寿1通信作者,李陆杰1,汪晶2,程建明3,狄留庆3
(1.南京中医药大学中医药文献研究所,江苏 南京 210023; 2.江苏省中医药研究院,江苏 南京 210028;3.南京中医药大学药学院,江苏 南京 210023)
2018年4月13日,国家中医药管理局会同国家药品监督管理局制定并公布了《古代经典名方目录(第一批)》(以下简称《目录》)｡同年6月1日,国家药品监督管理局发布了《古代经典名方中药复方制剂简化注册审批管理规定》(以下简称《规定》),明确来源于古代经典名方中药复方制剂的申请上市,可仅提供药学及非临床安全性研究资料,免报药效学研究及临床试验资料,这引起了一些高等院校､科研院所､临床机构､制药企业的广泛关注,有的已经在积极启动研发工作｡然而由于目前发布的《规定》原则性较强,尚无细则出台,为此研发中存在问题与困难较大,严重影响工作进度｡其中对经典名方的解读为研发工作的第一步,是十分关键的重要环节,涉及到经典名方的中药基原､道地产区､炮制方法､用法用量､功能主治等问题,如何给予定论则需要进行科学取舍,既要做到“遵古”,又要符合当今“规范”,做到“师古而不泥古”,继承与发扬相结合,确定“遵从经典,符合《药典》”(文中《中华人民共和国药典》简称为《药典》)为原则｡笔者近期参与了温胆汤､易黄汤､半夏厚朴汤等经典名方研发的初期工作,针对所遇到的一些关键性问题如基原､资源､炮制､剂量､功能主治等如何确定浅谈以下想法,以供参考｡
1中药基原应立足于主流观点并与实际资源相结合选定
1.1经典名方的中药基原应选用沿用多年的主流品种
中药基原包括中药的品种以及其入药部位｡《本草纲目》曰:“古今药物兴废不同｡”从古到今的长期临床实践中,有些药物基原延续不变,有些药物的基原随着时代的变迁是产生变化的｡这就需要进行本草考证｡本草考证带有一定主观性,多是通过古籍文献中对原植物形态的描述､药图､药物名称､功效等,再结合实地调研做出的结论｡好在上世纪的本草学家们对大部分中药品种的源流已经形成了主流的观点｡在《中华本草》《中药材品种论述》《本草学》等书中多有论述｡我们在前人结论的基础上,再汇总多方面资料,详加考据,往往事半功倍｡
如“易黄汤”为清·傅山所著《傅青主女科》中的方剂｡方中黄柏在15版《药典》中有黄柏Phello-dendron chinense Schneid.､关黄柏Phellodendron amurense Rupr.两个基原｡历代本草对川黄柏多有记载,现今本草考证主流观点认为黄柏Phelloden-dron chinense Schneid.为黄柏药材古今习用的来源｡而考据关黄柏的源流,历代本草无记载,1941年《朝鲜药局方》有记载,1957年《辽宁药材》有记载,故清代的《傅青主女科》中使用的基原应是黄柏｡关黄柏可以认为是正品药材在北方地区的一种扩展,因其是新近兴起的品种,尚未经历长期的临床验证,可以考虑排除,明确选定黄柏一种为研究对象｡
1.2古代多品种药材应通过实际资源评估选定
中药材用药品种的多基原现象,自古以来一直相当普遍｡同一药物可以有两种或以上的基原,且均有长期临床应用｡后期研发人员往往希望通过文献考证确定一种基原,但笔者认为不能轻易否定古人长期的用药经验,如《本草经集注》曰:“厚朴,今出建平､宜都(今四川东部､湖北西部),极厚,肉紫色为好,壳薄而白者不如｡”这些描述与现今《药典》收载的厚朴Magnolia officinalis Rehd.et Wils.､凹叶厚朴Magnolia officinalis Rehd. et Wils. var. biloba Rehd. et Wils.是一致的｡古人长期的临床实践中,这两种基原都作为厚朴的正品药材使用｡本草考证无法从古籍文献中找出证据排除其中任何一种｡因此,笔者认为本着“遵从经典､符合《药典》”的原则,应结合实际资源情况评估,合理选取二者中资源丰富､质量上乘的品种｡
2道地产区发生变迁的药材应结合现实情况选择产区
道地产区发生变迁的药材,研发者应结合实际情况做出选择｡许多药材道地产区古今延续不变｡有的药材由于气候､社会､资源等因素的影响,道地产区发生了迁移｡如半夏,《名医别录》曰“生槐里”,《本草经集注》曰:“槐里(今陕西省兴平市东南)属扶风(今陕西省永寿､礼县､户县以西､秦岭以北地区),今第一出青州(山东泰山以东至渤海的一片区域),吴中(今江苏､上海大部及安徽､浙江两者的一部分)亦有…”故南北朝时期以陕西､山东的半夏为佳｡而近代《增订伪药条辨》中记载“杭州富阳出者…为最佳…衢州､严州出者…亦佳｡江南出者,粒小;江北出者,如帽顶形,皆次｡四川､荆州出者…亦次｡饶州(今江西波阳)､泾县(今安徽省东南部)､扬州､泰兴出者,皆松碎,不道地…福建出者,更次,不入药用｡”《药物出产辨》曰“产湖北荆州为最,其次湖南长德｡”说明半夏的道地产区发生了迁移｡现今半夏的优质药材以湖北､河南､山东的品质较佳｡其中山东自古作为道地产区一直延续至今,应作为“半夏厚朴汤”中的“半夏”的产区｡开发经典名方,也不能盲目选择古代的道地产区｡有些药材在古代道地产区资源已经枯竭,则应结合现实情况选用新的道地产区｡
3炮制方法应在符合《药典》标准的前提下借鉴古法
《规定》要求“制备方法与古代医籍记载基本一致｡”我们应该在“遵从经典､符合《药典》”的原则下做到“基本一致”｡随着时代的变迁,炮制方法同样发生了变化｡以半夏为例,《名医别录》曰“生令人吐,熟令人下｡用之汤洗,令滑尽｡”《本草经集注》曰:“以热汤洗去上滑,手捼之,皮释随剥去,更复易汤捼之,令滑尽,不尔,戟人咽｡旧方廿许过,今六七过便足｡亦可直煮之,沸易水,如此三过,仍捼洗便毕讫｡随大小破为细片,乃秤以入汤｡”可见来源于《金匮要略》的“半夏厚朴汤”中的“半夏”炮制方法是反复“汤洗”或“煎煮”｡这与15版《药典》中“姜半夏”､“法半夏”的炮制方法并不完全相同｡但《药典》中“姜半夏”“法半夏”在炮制过程中均采用了煎煮的方法｡目前主流认同的一种姜半夏解毒机制认为,生半夏中含有的凝集素蛋白是亲水性蛋白类致毒物质,在煎煮的条件下,这些水溶性蛋白会因加热而发生变性甚至凝固,致使其生物活性丧失,从而降低半夏炮制品的毒性｡“半夏厚朴汤”中“汤洗并与生姜同煮”其实与《药典》“姜半夏”在减毒机制上是相似的｡而“姜半夏”也是自宋代至今反复临床实践的基础上形成的｡“汤洗”既烦琐又容易损失半夏有效活性成分,已经不适应时代的需求｡故笔者建议此处使用符合《药典》标准的“姜半夏”既遵从了经典的减毒之意,又符合《药典》的标准｡
4剂量折算需比较几个主流争议并通过实践最后判定
《规定》要求:“给药途径与古代医籍记载一致,日用饮片量与古代医籍记载相当｡”《目录》中有28首方剂来源于《伤寒论》或《金匮要略》｡这些方剂的剂量争议较大,各方观点众说纷纭､莫衷一是｡东汉距今年代久远,我国的度量衡屡经变动,怎样解读经方中的剂量,不仅今人感到困惑迷茫,历代医家也均有不同的折算｡今天看来几种折算结果悬殊极大,均言之成理,也均无法完全令人信服｡其中较为主流的观点有:
4.1“神农秤”折算法
其1两约折合1.6g｡《本草经集注》:“古秤唯有铢两而无分名,今则以十黍为一铢,六铢为一分,四分成一两,十六两为一斤｡”《千金要方》:“此则神农之秤也｡吴人以二两为一两,隋人以三两为一两,今依四分为一两秤为定｡”《新修本草》:“古秤皆复,今南秤是也｡”这种观点认为“神农秤”“南秤”“复秤”是用于秤量金银､丝绵和药物等细软物品的小秤,经方剂量为小秤剂量｡日本学者认同此说,日本的汉方剂量即据此而来｡
4.2明清时期经验折算法
其1两约折合3g｡此说源于宋代散剂的运用,依据临床用药经验确定剂量,《本草纲目》:“今古异制,古之一两,今用一钱可也｡古之一升,即今之二合半也｡”明清两代遵从此说很多,对现今影响颇大,部分中医教材也采用此种观点｡4.3以货币实物考证法其1两约折合13.92g｡《中国度量衡史》:“货币为交易之媒介物,自古已然,币有大小轻重之定法,度者权者有调剂适应之作用,彼此并行不悖,故由货币考度量衡,是亦一法｡”此说通过古代货币实物考据新莽1两为13.92g,且东汉承新莽之制｡此说也得到许多学者赞同｡江苏新医学院《中药大辞典》《中医名词术语选释》等均引用了上述观点｡
4.4以权器考证法
其1两约相当于15g｡柯雪帆等根据出土的东汉光和二年(179)“光和大司农铜权”的有关资料进行了核算｡此权为当时中央政府为统一全国衡器而颁布的标准｡与张仲景处于同一时代｡此说有考古实证,支持者众多｡笔者认为以权器考证法因有考古实物佐证虽较为可信,但其应为药材鲜品的剂量,含水量较大｡在将经方剂量折算为饮片剂量时应充分考虑因炮制方法､药源等不同因素导致的含水量差异,如此才能更加真实地还原经方剂量｡
此外,日本汉方制剂与我国经典名方制剂具有一定的相似性,其经验和教训值得借鉴｡参考日本《一般汉方基准》,其用量多为范围,并遵循日本学界认同的“神农秤”折算法,用量较小,如“小柴胡汤”中柴胡5~8g､黄芩2.5~3g､半夏3.5~8g｡日本汉方制剂多年的市场实践运用经验已经验证了此种折算法的可行性｡
笔者建议鉴于《规定》并无更多补充说明的前提下,经典名方开发中的药物剂量如若使用干品饮片,首先应符合《药典》用量,因此应使用“神农秤”折算法较为可行｡有条件的情况下,以权器考证法等折算法应该作为对照实验,最终应通过安全性实验､药效实验等来对几种折算方法进行比较评价｡
5功能主治应结合考证历代方义衍变综合确定
经典名方制剂的适应症应通过文献考证历代古籍文献中对该方功能主治的记载并结合现代临床实际进行汇总提炼｡《规定》曰:“功能主治应当采用中医术语表述,与古代医籍记载基本一致｡”但笔者认为,功能主治不能原样照搬古方的原书记载,如半夏厚朴汤之“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之｡”“咽中如有炙脔”这样的表述不便于临床运用与推广｡
古方中的病证表述并不详悉,需要提炼总结｡且方剂在沿用过程中,经过历代医家实践中的灵活运用,其适应症已经发生了变化｡如《目录》中温胆汤“治大病后虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服温胆汤方｡”其功效为温胆和胃,理气化痰｡到了宋代陈无择的《三因极一病证方论》中,“温胆汤”各药剂量均有减少｡此方主治“心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象感惑｡遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安｡”原方的病机已经由“胆寒”变为“气郁生涎,涎与气搏”所致的“心胆虚怯”｡功效也由原来的“温胆和胃”变为“清胆和胃”｡而现代的“温胆汤”临床应用更为广泛,“痰生百病”,温胆汤是治疗痰证的优良方剂｡因此在经典名方的文献考证中,不应只关注原方的功能主治,而是应该比较该方在历代医籍中的变化源流,提炼出适应现代人疾病谱的功能主治｡并且采用循证医学的方式,密切注意药品上市后的再评价｡
6经典名方的原貌尚需进一步研究
6.1考定原书背景下的文字真义
原方的解读是经典名方开发的第一步,现《目录》中只有方名､原文(包括出处､处方､制法及用法)､剂型等信息｡每首方剂的信息量仅在百余字左右,内容言简意赅,如何从寥寥数语中精准地获取古人在运用经典名方时的诸多细节,如品种基原､药用部位､产地资源､炮制方法､用法用量等,需要详细考据原文,理解古代医家的原意｡这就需要我们反复熟读原文及其原书中的相关内容,尽可能多地搜罗相关信息,以便于理解原书背景下的文字真义｡原方没有给出炮制方法,同书的凡例部分极有可能存在答案｡收载于《妇人大全良方》中的“温经汤”,原文仅提及“人参一两”并未写明人参是否“去芦”,而《良方》原书第一篇“辨识修制药物法度”中著述:“人参,拣色黄明莹,里面有泽而不油者为上｡《本草》云:不去芦则吐｡人仍煎煮,喜河水｡”再结合方前对病机的论述,此处使用人参的补气生血之功能,故可以推断“温经汤”中的人参应“去芦”｡有些问题在原书中无法找到答案,那就需要到同时期的医籍中搜寻类似案例｡此时不能盲目地拣起古籍就看,应选取尽早的､校印最精､错误最少的版本,这样才能符合作者的原意｡
6.2比较不同版本中的文字异同
版本是指书籍经过多次传写和刊印而形成的各种不同的本子｡古书流传,迭经辗转抄写翻刻,错误在所难免｡因此须将该书多种版本加以比较｡如《金匮要略》目前就有元代邓珍本､明代赵开美本及近年新发现的明代吴迁本等多个善本｡其中邓珍本为现存最早的版本｡故经典名方中《金匮要略》方的开发应以邓珍本､赵开美本为主,同时参考吴迁本等｡仔细比较各版本的原文,许多疑难自会迎刃而解｡如《目录》中“桂枝芍药知母汤”原文为“桂枝四两,芍药三两,甘草二两,麻黄二两,生姜五两,白术五两,知母四两,防风四两,附子二两(炮)｡”而吴迁本中此方不同之处有“桂枝四两,去皮”､“甘草二两,炙”､“麻黄二两,去节”､“生姜五两､切”､“附子二两,炮,去皮,破”｡这些炮制信息较邓珍本更为详细,值得在研发中予以考虑｡
综上,经典名方并不是完全定格于其诞生之时的“死方”,《目录》中记载的经典名方只是其较早的面貌｡其后历代医家在临床实践中对其加减化裁､灵活应用,中药基原､道地产区､炮制方法､用法用量均发生了变化｡这些变化同样凝结了古人的智慧｡研发中应予以重视｡在国家对《规定》无更多补充说明的情况下,经典名方的研发应做到“遵从经典､符合《药典》”｡不仅要解读原方诞生时的面貌,还应理清其在流传中的变化｡取其精华､去其糟粕,符合《药典》标准结合当今实际,才能保证经典名方的临床疗效｡